KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA

PRAHA – REPUBLIK CEKO

 

No Registrasi
Nama Lengkap (sesuai paspor)*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
Email*
Nama di Facebook*
Detail Paspor
Jenis Paspor*
No Paspor*
Dikeluarkan di*
Tanggal*
Berlaku s/d*
Pekerjaan di Indonesia*
Pekerjaan di Ceko*
Agama*
Status*
Tiba di Ceko*
Alamat di Ceko*
Telp. / HP di Ceko*
-
Alamat di Indonesia*
Telp. / HP di Indonesia*
-
Kontak di Indonesia dalam keadaan mendesak
Nama*
Alamat*
Telp. / HP*
-

Untuk Pelajar/Mahasiswa pemegang paspor biasa

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi*
Program Studi*
Lama Studi*
Tanggal mulai studi*
Tanggal perkiraan akhir studi*

Untuk yang bekerja

Jenis Visa*
Berlaku sampai*
Instansi pengirim*
Nama perusahaan di Ceko*
Alamat perusahaan*
No Telepon*
-
Jenis pekerjaan/posisi*
Rencana lama bekerja*

Lain-lain (Berlibur, bergabung dengan keluarga, menghadiri seminar)

Visa berlaku sampai*
Rencana lama tinggal di Ceko*
Alamat tinggal di Ceko*
Nomor Telepon*
-
Tujuan Kedatangan*
Lain-lain*
Pas Foto 3x4*
Scan paspor*

Harap isi semua isian kecuali no registrasi. Dapat diberi tanda "-" bila tidak ada isiannya.